La prevenzione delle complicanze

La prevenzione delle complicanze: i dispositivi convessi.

A cura di Lucio Selvaggi, Chirurgo dell’Apparato Digerente dell’A.O.U. Policlinico Vanvitelli di Napoli

Introduzione

Il confezionamento di un’enterostomia consiste nel collegamento di un’ansa intestinale alla parete addominale ed alla sua apertura all’esterno della superficie cutanea; questo consente la fuoriuscita degli effluenti all’esterno del corpo. La stomia può essere confezionata con un’ansa digiunale (digiunostomia), con un’ansa ileale (ileostomia) o con un’ansa colica (colostomia).  

Le stomie possono essere distinte in temporanee o definitive e trovano indicazione in molte patologie di natura sia benigna che maligna; tra queste le principali sono rappresentate da: neoplasie intestinali, ostruzione o perforazione intestinale, malattie infiammatorie croniche intestinali, traumi, incontinenza non trattabile in altro modo, complicanze chirurgiche di varia natura ^[1].

Indipendentemente dal tipo di stomia e dall’indicazione per cui è stata creata l’obiettivo terapeutico è che questa consenta la cura della patologia primaria e determini un miglioramento della qualità di vita rispetto alla condizione precedente o che per lo meno abbia su questa il minor impatto negativo possibile ^[2].

La principale causa di un peggioramento della qualità di vita nei pazienti stomizzati non è la stomia in sé, ma le complicanze che a questa si possono associare, poiché possono causare sensazione di fastidio e disagio sociale, nonché, nei casi più gravi, possono causare invalidità e persino richiedere interventi chirurgici non programmati. Con un’incidenza annuale di confezionamento di stomie superiore a 100.0000 negli USA ed un tasso di complicanze associate che varia dal 20 al 70% è evidente che si tratta di una problematica molto rilevante oltre che diffusa in tutto il mondo ^[3].

Le complicanze associate alle stomie

Le complicanze delle stomie sono causate da tre principali fattori di rischio che possono incidere in maniera esclusiva o sommarsi tra loro. Questi fattori posso essere associati alle caratteristiche del paziente, al tipo di intervento chirurgico affrontato e, infine, alla gestione post-operatoria della stomia. 

Tra i primi figurano: obesità, diabete, cattivo stato nutrizionale, stato settico, età avanzata, consumo di tabacco, punteggio ASA elevato, immobilità, patologie cardio-respiratorie concomitanti, neoplasia maligna sottostante e le malattie infiammatorie croniche dell’intestino ^[4,5].

I meccanismi attraverso i quali queste condizioni influiscono sulle disfunzioni dello stoma sono rappresentati dalla scarsa tendenza alla cicatrizzazione dei tessuti, dall’aumento della pressione intra-addominale e dalla potenziale presenza di patologie intestinali intrinseche. 

I fattori di rischio correlati al tipo di intervento chirurgico includono: procedure eseguite in situazioni di emergenza (in primo luogo), errori tecnici come il posizionamento della stomia nelle vicinanze di una prominenza ossea o in corrispondenza di una piega cutanea ed infine dal segmento di intestino utilizzato, poiché al variare di questo (digiuno, ileo, colon…) l’incidenza ed il tipo di complicanze si modifica ^[6,7,8].

Per quanto riguarda i fattori di rischio legati alla gestione post-operatoria individuiamo l’errata tecnica di applicazione dei dispositivi di raccolta per stomia, lo scorretto timing nella sostituzione degli stessi e l’utilizzo di dispositivi non ottimali in relazione alle caratteristiche del paziente.

Per minimizzare i primi due fattori di rischio descritti bisogna intervenire “a monte” rispetto al momento in cui la stomia viene confezionata; al contrario, per quanto riguarda i fattori di rischio associati alla gestione post-operatoria, è possibile intervenire successivamente tramite la corretta istruzione del personale sanitario e del paziente stesso riguardo l’ottimale managing della stomia e dei presidi utilizzati.

Le complicanze, inoltre, possono essere suddivise in precoci e tardive in base al tempo trascorso dal confezionamento della stomia e dall’insorgenza dell’evento avverso [9,10]. Un ulteriore aspetto da considerare riguardo l’incidenza di complicanze è la durata della stomia, poiché, sebbene l'incidenza diminuisca con il passare del tempo, il rischio cumulativo aumenta [11,12]. Questo fenomeno sottolinea l’importanza di un accurato nursing soprattutto nelle stomie utilizzate per lungo tempo.

Prevenzione delle complicanze tramite l’utilizzo dei dispositivi convessi

Il principio di base con cui un nursing ottimale riduce il rischio di complicanze risiede nella capacità di minimizzare gli episodi di contatto tra le feci e la cute peristomale ^[13].

Quando si verifica un contatto prolungato degli effluenti con la cute, questa va incontro ad irritazione, che oltre ad associarsi a rossore, bruciore (fino alla disepitelizzazione nei casi più gravi) determina una riduzione del potere adesivo della placca con la cute poiché l’idrocolloide di cui la placca è rivestita perde di efficacia ^[14,15]. 

Questo fenomeno è deleterio, perché rende ancor più frequenti gli episodi di infiltrazioni degli effluenti al di sotto della placca, il che, a sua volta, determina un aumento dell’irritazione. Si può, pertanto, creare un circolo vizioso molto difficile da interrompere. Bisogna inoltre considerare che se l’irritazione della cute peristomale si protrae per un tempo prolungato può condurre all’insorgenza di ulteriori complicazioni che risultano più gravi e difficili da trattare come l’ulcerazione della cute e l’insorgenza di reazioni cicatriziali che possono portare alla stenosi della stomia ^[16,1].

Come anticipato, per evitare che tali fenomeni insorgano è necessario garantire un’ottimale adesione della placca per stomia alla superfice cutanea, in particolare nei primi millimetri di distanza dal margine muco-cutaneo ^[18,19]. Nei casi di stomie ben conformate, in cui la mucosa intestinale sporge a sufficienza rispetto al piano cutaneo, la cute peristomale è regolare, non irritata e non presenta avvallamenti o punti di convessità l’applicazione di una placca piana è adeguata e può rappresentare la scelta ottimale ^[20].

Nei casi in cui le condizioni sono diverse la scelta di un dispositivo convesso può fare la differenza.

Nel corso degli anni l’utilizzo di placche da stomia convesse ha trovato sempre più larga diffusione nella pratica clinica, poiché grazie alle caratteristiche di questi dispositivi il rischio di infiltrazioni è ridotto (nella maggioranza dei casi) rispetto alle placche piane. Il principio di base delle placche convesse è che grazie alla curvatura nella parte centrale, quando la placca viene applicata si crea una maggiore tensione in corrispondenza dei primi millimetri di cute che circondano la mucosa. 

Questa tensione aumentata oltre a favorire la corretta adesione dell’idrocolloide determina un ostacolo meccanico all’infiltrazione di materiale fecale ^[21].

L’indicazione riguardo il tipo di placca convessa ottimale va effettuata caso per caso in maniera accurata poiché esistono numerosi modelli di barriere cutanee che differiscono tra loro in base all’intervallo di diametro su cui va creata l’apertura, in base alla profondità della convessità ed in base alla pendenza della superficie convessa (che può essere più o meno accentuata) ^[22,23].

Mentre in pazienti con situazioni particolari (come in caso di stomie infossate o in corrispondenza di avvallamenti profondi), è necessario utilizzare dispositivi dotati di forte convessità e pendenza della curva. È stato recentemente osservato che l’utilizzo di dispositivi a convessità soft può trovare impiego anche in pazienti con stomie ben confezionate, specialmente nel primo periodo post-operatorio, poiché questi dispositivi si associano ad un minor tasso di infiltrazione e, di conseguenza, riducono il rischio di insorgenza di complicanze.

Prevenire l’insorgenza delle complicanze oltre a determinare una migliore qualità di vita nei pazienti portatori di enterostomia si associa ad un notevole risparmio economico grazie al minor consumo di dispositivi ed alla minore necessità di rivolgersi al personale sanitario.

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